Kuolemaan johtanut tapahtumaketju alkoi jo kuorman lähtömaassa. Kuorman lastaus oli tehty väärin eikä sen sidontaa ollut riittävästi varmistettu. Lisäksi merikuljetuksen aikana Suomeen kuormaan kohdistui voimia, jotka todennäköisesti olivat liikuttaneet lastia ja lisänneet sen epävakautta.

Puutteelliset rahtitiedot sekä ohjeistus vaikuttivat merkittävästi onnettomuuden syntyyn.

Rahti- tai kuormakirjassa ei ollut mainintaa lastin tarkasta sisällöstä eikä tietoa kuormaliinan räikän sijainnista ajoneuvon toisella puolella.

Kuorma-auton kuljettaja katkaisi kuormaliinan puukolla varmistamatta sitä, että kuorma olisi vakaa ilman liinaa. Tämän jälkeen kuorma alkoi kaatua ja putosi puoliperävaunusta kuljettajan päälle.

Asianomainen kuljettaja ei ollut osallistunut kuorman sidontaan ja purkuun liittyvää koulutukseen.

Ennen onnettomuutta yrityksessä oli tehty riskien arviointia mutta ei kuitenkaan määrätty mitään konkreettisia toimenpiteitä. Kuljettajia oli opastettu turvalliseen työtapaan mutta jätetty konkreettiset ohjeet esimerkiksi kuormansidontaliinojen avaamisesta tai purkujärjestyksestä antamatta.

Tutkinta paljasti vakavia työturvallisuuspuutteita

– Tutkinnassa havaittiin merkittäviä työturvallisuuden puutteita koko logistiikkaketjussa. Vaarallisesti kuormattuja lasteja joudutaan purku­tilanteessa tukemaan ja purkamaan poikkeuksellisessa järjestyksessä, jolloin riskit jäävät purkupaikoilla ratkottaviksi, kertoo tutkintaryhmän johtaja Otto Veijola Tapaturmavakuutuskeskuksen tiedotteessa.

Kyseiseltä toimittajalta oli onnettomuuspaikalla purettu putoamisvaarallisia kuormia myös aiemmin. Työnjohdolle oli raportoitu vaarallisista kuormista, mutta kuormaustapaan ei silti tehty muutoksia.

– Kuljettajan tieto lastista on usein vähäinen, tiedonkulku toimijoiden välillä katkonaista ja vastuut epäselviä, tiivistää Veijola ongelmat.

Vastuut kuormanpurusta jäävät purkupaikalle.

– Viranomaisilla on hyvin rajalliset resurssit vaarallisten kuormien tarkastamiseen matkan varrella, jatkaa Veijola.

Hän toivoo, että raportit luettaisiin tarkkaan ja niistä otettaisiin opiksi. Tapaturmavakuutuskeskuksen tehtäviin ei kuulu asettaa sanktioita turvallisuuspuutteista, eikä se seuraa johtavatko tutkintaraporteilla esitetyt suositukset parannuksiin yrityksissä.

Miten välttää tällaiset onnettomuudet

Kuorma pitää lastata, purkaa ja varmistaa aina kuljetusmuodon vaatimusten mukaan. Samalla pitää huomioida esimerkiksi merikuljetuksessa lastiin kohdistuvat voimat.

Riskien arviointi tulee tehdä ennen kuorman purkua. Kuljettajan ja trukinkuljettajan yhteistyö on tärkeää, jotta purkualue ja työmenetelmät ovat turvallisia.

Perehdytyksessä ja koulutuksessa pitää käsitellä myös kuorman sidontaa, purkua ja niihin liittyviä poikkeustilanteita.

Riskienarvioinnin ja vaaratilanteiden raportoinnin tulee olla järjestelmällistä. Tiedonkulun pitää olla kunnossa eri toimijoiden välillä. Kuorman purkutilanteita pitää käsitellä ammattipätevyyskoulutuksissa nykyistä paremmin.

Kiire ja tiukat aikataulut eivät saa olla este turvalliselle kuormanpurulle.

AKT:n työsuojelutoimitsija Pasi Ritokoski muistuttaa siitä, miten tärkeää on noudattaa kuorman sidonnassa ja purussa annettuja ohjeita. Nämä asiat pitää myös huomioida perehdytyksessä ja koulutuksessa.

– Hätiköidä ei saa, vaikka tuntuu, että aikataulu olisi liian tiukka.